授權委托書

行政復議授權委托書

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（行政復議機關） ???：

申請人（姓名） ?、（姓名） ?、……對（被申請人名稱） ??????????作出的（行政行為） ???【不履行??????法定職責】不服申請行政復議一案，現委托（姓名） ?、（姓名） ?為申請人的委托代理人，代理權限為：??????????????????????????????????????

代理期限：??????????????????????????????????????????

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委托人（簽名或蓋章）：???????????????????????????????

代理人（簽名或蓋章）：???????????????????????????????

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??????年??月??日

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（代理權限提示：行政復議代理的權限可以為“代為申請行政復議、代為承認、變更行政復議請求、代為撤回行政復議申請、代為舉證、代為陳述申辯、代為查閱行政復議案卷、代為接收行政復議法律文書”等，具體代理權限由委托人與代理人協商確定。）

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